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譯文，SHSH，劉人偉譯
山田裕道、和田紀子等，日本Apheresis雜志 15（2）；224-229，1996
中毒性表皮壞死癥（Toxic Epidermal Necrolysis;TEN）為突發性全身彌漫性潮紅，在數天內發展為廣范圍，狀似Ⅱ0灼傷的水皰、糜爛和表皮剝離的一種疾病。按病因可分為：藥物性、病毒性和特發性三類。其中以藥物性TEN或TEN型藥疹為最多見。本文報告1例TEN型藥疹對大劑量皮質類固醇無反應，并用雙重膜濾過血漿交換療法（DFPP）病情迅速得到改善，約3周痊愈。關于TEN型藥疹的PP療法，歐美在1984年已有報告，但在日本未見。本文報告為作者在日本報告的首例。
1. 病例
患者女性，41歲。主訴全身水腫性紅斑。患者每年發作1次口唇皰疹。2周前接觸報春花后兩上肢發生紅斑伴有瘙癢。就近就醫診斷為報春花接觸性皮炎，給予口服抗過敏劑和外用皮質類固醇治療。1周前為緩解生理性疼痛，口服賽得斯，次日四肢及軀干發生紅斑，自認為是報春花皮炎惡化，服用皮質類固醇后皮疹惡化，擴大。臨近就醫，有認為是類固醇性藥疹，或有診斷為多形性滲出性紅斑者，并建議加大類固醇劑量；患者拒絕。此間，由于紅斑融合成地圖狀，幾乎彌漫全身，遂來本院住院治療。
入院檢查：發熱39℃，包括顏面在內全身水腫性紅斑，部分皮疹中央形成水皰。健康膚色的皮膚僅呈點狀分布。口腔和外陰部皮膚未見皮疹。住院次日水皰增多，無論大小水皰的皮膚皆呈松弛性，部分水皰破裂露出糜爛面。Nikolsky征陽性（表皮層輕擦即容易剝離）；第三日體表面積70%以上呈現糜爛面。
實驗室檢查：RBC 4.53×106/μl、Hb 12.3g/dl、Ht 41.8%、WBC 6 300/μl、S 78%、St 0.5%、L 13.5%、Mo 0.5%、Eo 6.0%、Ba 0.5%；Plt 210×103/μl；ESR 35 mm/h、CRP 112μg/ml；TP 6.8g/dl、Alb 3.5g/dl、AST 52U/L、ALT 284U/L、 ALP 334U/L、GGT 168U/L、LDH 453/L、BUN 12mg/dl、Cre 0.5mg/dl、UA 2.7mg/dl、Glu 75mg/dl、Amy 64U/L；尿一般檢驗無異常。病毒抗體：腺病毒、RSV、CoxV、ECHOV抗體陰性、支原體抗體陰性；HSV抗體CF法16倍、HSV1型抗體價NT法8倍、HSV2型抗體假NT法4倍。
入院后經過：患者入院后由于對皮質類固醇不敏感，病情急劇變化，表現不安定，興奮狀態，以及對服藥史不能確切了解，根據發熱、肝功能異常等，主要懷疑為病毒性水皰型多型性滲出性紅斑。給予以球蛋白和補液為主的治療，同時并用小劑量類固醇激素。次日患者呈典型的TEN表現，由于患者在一周前有服用塞得斯藥物史，遂診斷為TEN型藥疹。為防止糜爛皮膚繼發性感染，周身皮膚遍涂軟膏。給予倍他米松8mg/d以替代大劑量類固醇激素治療。然而治療6日皮疹無任何改善，除有毛發部位的皮膚外，全身表皮剝離。遂改用DFPP治療。
2. 方法
DFPP設備用全自動血液凈化系統Plasauto iQ，初始濾膜用Plasmaflow OP-0.8，二次濾膜用Cascadeflo AC-1740（醋酸纖維素膜）。以上全部為日本旭化成醫療儀器公司（Asahi Medical ltd Co）產品。處理血漿量以每次3 000ml作為計劃目標，采用部分排出法；置換液為含有4%白蛋白的乳酸Ringer液。為補充患者皮膚糜爛面滲出丟失的蛋白質，在DFPP結束時補充FFP。DFPP每日1次，連續兩天。1周后追加1次，總共3次。
3. 結果
治療經過和臨床癥狀演變見圖1（譯文略）。從第2次DFPP治療的第4日起顏面糜爛開始干燥，四肢和軀干的糜爛面滲出減少。于是類固醇緩慢減量。第5日后上肢和軀干的糜爛面干燥，快速上皮化，第10日后痂皮脫落，僅殘留色素沉著。同時體表面積的大部分上皮化和脫屑。體溫不超過37℃。此時僅限于臀部、足跟等受摩擦部位的糜爛面尚在恢復。DFPP終了3周后大體痊愈。此時倍他米松減量到2mg/d。DFPP治療期間除有體溫一時性升高外，未見其他任何副作用。皮疹痊愈后淋巴細胞轉換試驗呈現陽性反應。
4. 討論
TEN型藥疹病死率據報告最低為10.3%, 最高為70%，平均為20-30%，是一種預后不良的皮膚疾病。決定預后的因素除皮膚壞死的分布范圍和嚴重程度外，還常與治療使用大劑量皮質類固醇的副作用相關，因此給予避免副作用發生的最大劑量皮質類固醇是必要的。皮質類固醇激素治療的合并癥主要有潰瘍病、糖尿病、高血壓、骨質疏松、感染等。一旦發生并發癥則很難繼續進行治療。
本例病人每日給予全身涂布軟膏、充分補液，同時給予設定上限為8mg/d的倍他米松。這一劑量是作者治療自身免疫性水皰癥，通常使用類固醇上限（4mg/d）的的2倍。如再增加劑量則容易發生副作用。然而給藥6天病情未見任何改善，因而認為患者對類固醇有抵抗。對TEN的類固醇治療反應性有多種多樣。早期文獻據報導給予類固醇后早的2日，遲的14日見有病情改善；也有對類固醇無反應給藥6日死亡者。作者的經驗是對類固醇治療短期無反應的病例應及早使用血漿交換療法。本例倍他米松增加到8mg/d的第7日開始并用DFPP治療。其結果是滲出液減少，糜爛面開始干燥以及良好的上皮化傾向，此時類固醇及時減量避免了嚴重的副作用發生，挽救了患者生命。本報告雖然僅為1例，但是足以說明對類固醇抵抗的TEN，DFPP是有用的輔助治療手段。
對TEN型藥疹使用血液凈化治療，最早在1984年由Gerard等報告。1例46歲女性患者由乙酰氨基酚誘發TEN。從發病的第6日起，進行單純血漿交換治療（PE），每日1次，連續3日。每次祛除血漿3.1-4.71L，補充FFP和5%白蛋白。PE治療后，快速發生上皮化，起到了救命作用。1984年以來歐美和日本，包括本例共報告TEN型藥疹24例。其中男性14例，女性10例；年齡9-83歲，平均40.3歲。使用類固醇治療18例，未用類固醇5例，不明1例。 Apheresis治療1-6次,平均2.9次。多數文獻報告Apheresis治療后迅速出現上皮化傾向；天皰瘡1例PE治療后有反跳；除本文1例使用DFPP外，其余全部為PE。24例中治愈20例，治愈率83.3%；無效和死亡4例，病死率16.7%。死亡4例中1例死于敗血癥；1例死于潰瘍病消化道出血，考慮為類固醇激素所致；1例PE無效死于DIC，另1例死因不明。
TEN型藥疹的發病，認為是藥物性超敏反應中由于細胞毒性T細胞的細胞毒型反應。至于水皰形成，皮膚壞死性剝離的詳細機理尚不十分清楚。最近認為與細胞因子相關，推測是由于表皮受CD8+、CD25、CD14+、巨嗜細胞等的浸潤以及IL-6和腫瘤壞死因子（TNF）等引起表皮細胞壞死的細胞障礙性細胞因子的作用。DFPP清除體內分子量在20-30kD以上的物質。本文報告成功的1例，提示患者血液中存在的表皮壞死溶解因子等有害物質為分子量在20-30kD或以上的高分子化合物。為改善DFPP治療造成的低蛋白血癥使用FFP，其中也有可能存在著壞死溶解因子的自然抑制物。
