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蘭州軍區烏魯木齊總醫院消化內科 830000 吳莉君 石建平 李保泉
我科自2000年10月—2006年11月將血漿置換用于重型肝炎的輔助治療，療效顯著，現將護理體會總結如下。
1臨床資料
74例病人中，男52例，女22例，年齡28-67歲，急性重型肝炎15例，亞急性重型肝炎7例，慢性重型肝炎52例，（此診斷符合2000年《病毒性肝炎防治方案》標準）。根據病情，每例病人進行血漿置換1-14例，每次置換血漿3000-3500ml，共進行血漿置換162人次。
2方法
應用日本制造全電腦控制（Plasato iQ）血液凈化裝置，選用血漿分離器（OP-08）和PT900管路一套。以肝素化生理鹽水1000-1500ml預沖管路，設定所需的參數，用肝素鹽水連接16#專用穿刺針或行外周血管置管建立體外循環通路，每次治療時間3-4小時。
3結果
本組中70例臨床乏力、腹脹等中毒癥狀明顯減輕，腹水顯著減少，精神好轉，凝血酶原時間縮短，尤其對黃疸治退效果更為顯著，其中3例Ⅰ-Ⅲ期肝性腦病患者神志轉變清楚，4例無效死亡。
4護理
4.1一般護理
4.1.1加強知識宣教，重視心理護理 人工肝作為治療重型肝炎的一種手段對挽救重型肝炎起到了重要的作用。由于人工肝治療國內才開展10多年，許多患者及家屬對人工肝基本知識、療效、安全性缺乏了解且價格昂貴，加之多數患者長期飽受病痛折磨，情緒低下，對新的治療方法沒有信心，患者及家屬都存在巨大的心理壓力。我們根據患者及家屬文化層次的不同，采用通俗易懂的語言為病人及家屬講解人工肝相關知識、治療方法、目的、可能遇到的情況及處理措施，對他們提出的問題耐心解釋，開導和安慰，請成功進行人工肝的患者現身說法，對再次進行血漿置換術的患者講解重復做的必要性。幫助病人樹立戰勝疾病的信心，減輕病人及家屬陌生、緊張、恐懼心理、與家屬簽署治療知情同意書，使病人及家屬知情并同意治療。
4.1.2注意周圍血管狀態的評估 人工肝治療依賴于通暢、穩定的體外血液循環。體外循環好，治療就順利，否則會延誤治療，甚至會中斷治療。治療前護士要仔細查看病人的病情及外周血管情況。判斷穿刺難度及可能的血流情況。天冷時先熱敷穿刺部位，促使血管充盈顯露。根據患者病情對不易穿刺的周邊血管及神志不清、煩躁不安的肝性腦病患者或擬行多次治療者可選擇靜脈置管，可減少病人因多次穿刺產生的痛苦和恐懼，又減輕護士工作量及避免穿刺不成功而造成忙亂現象。
4.2不良反應的觀察及護理
4.2.1過敏反應 人工肝治療最常見的是過敏反應。血漿、肝素、異種細胞代謝產物、膜材料等均可引起過敏反應。臨床表現有畏寒、發熱、腹痛、蕁麻疹、皮膚瘙癢、喉頭水腫等。治療前常規肌肉注射異丙嗪25mg，靜推地塞米松5mg。治療中隨時觀察病情，傾聽病人主訴，發現過敏情況，盡早處理。本組有10例患者出現不同程度的皮膚瘙癢，4例患者出現皮疹，給予抗過敏治療，癥狀消失。1例患者發生過敏性休克（肝素），立即停止人工肝治療，進行抗過敏、擴容等治療，休克糾正。
4.2.2低血壓 重型肝炎病人高度乏力、納差、厭油，多數合并腹水，有效循環血量不足，在條件允許的情況下，人工肝治療前輸入血漿、白蛋白及膠體溶液維持血漿滲透壓。在人工肝治療的開始階段，隨著患者的血液被引出體外，進入血漿分離器，大約200-300ml血液在體外循環，也易發生低血壓。治療中血漿置換過快，置換量過多，補充不及時也可引起低血壓，表現為頭昏、心慌、四肢濕冷、脈細速、面色蒼白、血壓下降。治療中進行持續心電、血壓、血氧飽和度檢測，密切觀察患者的神志、面色、末梢血運及生命體征變化。若血壓較低，減慢血流速度，待血壓回升后，逐步恢復正常血流量。建立靜脈通道，補充血容量，必要時用升壓藥。
4.2.3感染 重型肝炎病人肝功能失代償期，機體處于負氮平衡狀態，病人機體抵抗力下降，極易并發感染，許多患者最終死于感染。治療前后人工肝室紫外線消毒1h，進入人工肝室的操作人員戴好口罩、帽子、鞋套，必要時穿隔離衣，新鮮冰凍血漿由血庫取回后放入專用治療盤中備用。因血漿包裝多為100-200ml一袋，治療一次多達15-30袋，在接換時，嚴格無菌操作，避免病原微生物侵入機體而發生感染，治療后嚴密觀察體溫變化，檢測血常規。病房定時通風換氣2-4次/d，10-20min/次，并用濕式清掃方法減少空氣中細菌密度，保持空氣新鮮，加強病區管理，嚴格探視制度，控制探視人員出入，醫護人員每次進行操作或接觸患者前后用浸泡過消毒液的濕毛巾擦手，注意口腔及皮膚護理。
4.2.4出血 由于肝病患者肝功能損害嚴重，出血傾向明顯，另一方面，治療中使用肝素，易加重出血。治療中嚴密觀察有無皮下出血，穿刺部位有無滲血、血腫。治療中經橈A穿刺的5例病人，皮下出現小血腫，加強固定，密切觀察，血腫無擴大。4例病人血腫擴大影響治療，更換穿刺部位，血腫處加壓止血，限制肢體活動。治療完畢拔針時在穿刺上方位置一紗布塊按壓10-20min，用彈力繃帶加壓固定。回病房后，治療室護士與病房護士重點交接生命體征，維持用藥，穿刺部位有無出血和血腫，并交待注意觀察穿刺肢體的皮膚色澤、溫度、血運、定時放松彈力繃帶。定期檢測凝血指數，注意觀察病人有無嘔血、便血，牙齦、皮膚黏膜有無出血。
4.2.5靜脈留置導管的護理 導管留置時間較長，易形成血栓，導致血管狹窄或閉塞，嚴重者現上腔靜脈綜合癥。護理不當可出現置管局部或導管內感染。特別是中心靜脈導管造成的醫源性感染發生率相當高，病死率達3%。置管局部保持清潔、干燥，外展部分的管夾必須加緊，肝素帽旋緊防止空氣栓塞，外口管路末端用紗布包裹，換藥1次/日。用于血液凈化時開啟封帽要嚴格無菌操作，消毒時要用酒精棉簽由里向外消毒，既能達到消毒，又可消除局部血痂等分泌物。用于輸血、輸液時嚴禁開啟封帽，只能通過封帽穿刺來進行，靜脈留置導管使用結束后肝素稀釋液封管，封閉完超過6-8h還不需使用時應再次用肝素稀釋液封管，如發現導管阻塞，血栓形成，切忌向內推入，以防血栓脫落造成肺栓塞。可負壓抽吸將凝血塊抽出，或注入適量的溶栓藥物如尿激酶、鏈激酶等，如發現局部有紅腫、疼痛、膿液時立即拔除插管，并使用有效抗生素。
4.2.6水電解質平衡紊亂 人工肝治療在清除體內有害物質的同時，機體內部分有益物質也被消除，同時輸入大量血漿，易發生水電解質平衡紊亂。故要密切觀察病情變化，注意血液生化改變，重視患者的主訴，嚴格記錄出入量，發現異常，及時報告醫生予以處理。
4.2.7動靜脈壓過高 穿刺部位血流不暢，管路彎曲均會引起A、V脈壓過高。治療中密切觀察穿刺部位有無腫脹，管路有無彎曲或壓迫，確保暢通無阻。V壓高時，應檢查V穿刺部位，如局部有腫脹疼痛，立即更換穿刺部位。A壓過高時應調節血液泵流量，調節穿刺部位，檢查分離器是否阻塞。
4.2.8舒適的護理 人工肝血漿置換每次置換血漿3000-3500ml，治療時間需要3-4h，當體位改變太勤，動作過大，可影響血流量，甚至中斷治療。為了保證有效循環，要求病人不能隨便改變體位，病人常感到腰背部酸困，肢體麻木。治療前囑病人排空大小便，意識障礙病人給予留置導尿。治療中我們為其按摩四肢、背部、骶尾部，輕度變換體位，讓病人聽音樂，閉目修養，協助病人進食、飲水、撓癢、大小便，及時滿足病人需要。畏寒時，給予加蓋棉被，調節室溫。由于輸入大量冰凍血漿，血漿中含有的枸櫞酸鈉與患者體內的鈣離子結合，導致低血鈣，本組有62例患者主訴口唇發麻，及時給予補鈣，癥狀消失。
5飲食護理
人工肝治療后，患者全身乏力、腹脹等中毒狀況及食欲會有不同程度的改善，但此時的肝功能及胃腸道充血遠未完全恢復，突然進食過量尤其食入過多蛋白，會引起肝昏迷及消化道出血。因此應反復告知患者少量多餐，忌高脂肪、粗糙有刺激的食物攝入。待病情逐漸恢復，適當增加高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，以保證機體的需要量。
6小結
人工肝作為治療重型肝炎的一種重要治療手段，愈來愈多的運用于臨床。我科在內科支持治療的基礎上配合人工肝單純血漿置換治療，取得了較好的臨床效果，同時護理質量的保證對減少并發癥，促進病人康復起到了重要作用。
