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洛陽東方醫院肝病科 471003
王喜梅 朱文蓮 張威 朱兵 劉剛 李愛鳳 張曉利
摘要 目的： 探討非生物型人工肝支持療法血漿轉換（PE）與高通量血液透析濾過（HDF）相結合對國內重型肝炎肝臟衰竭的臨床療效、安全性及可行性。方法：對26例不同病因重型肝炎肝衰竭患者應用上述人工肝方法進行治療58次，通過比較治療前后患者臨床癥狀、肝功能、凝血酶原活動度（PTA）等指標判斷臨床療效，觀察治療相關的不良反應及患者耐受情況判斷安全性及可行性。結果：患者意識、黃疸、乏力、腹脹、納差等癥狀均明顯緩解，血清總膽紅素治療后較治療前平均降低190.8±93.6mmol/L，PTA上升（19.7±8.9）%, 治療后存活率達80.8%，不良反應主要以血漿過敏居多，未發生大出血、休克等嚴重并發癥及應用血制品引起的重疊感染，患者耐受良好。結論：PE聯合HDF可顯著改善重型肝炎肝臟功能衰竭患者臨床癥狀及生化指標，提高近期存活率，且安全可行，值得在國內推廣使用。
關鍵詞：重型肝炎；肝臟衰竭；人工肝；血漿置換；血液透析濾過
國內外大量證據證實，血液透析（HD）血液濾過（HF）、血液灌注、血漿置換（PE）等方法單獨應用，雖能清除血液中的部分毒性物質，暫時改善臨床癥狀，但均不能令人滿意地代替肝臟功能，不能明顯改善重型肝炎肝衰竭晚期的預后及提高生存率，這就要求我們在聯合支持治療方面尋求突破。1993年日本報道將血漿置換與新型膜材料透析濾過相結合治療10例重型肝炎患者全部存活，目前血漿置換加連續性血液透析濾過（HDF）的聯合治療己成為該國人工肝支持療法的主流。鑒于生物型人工肝技術及推廣方面的局限，同時考慮到高通量透析濾過器材和設備工藝的不斷完善及本地區的綜合因素，我們選擇PE聯合高通量HDF治療重型肝炎肝衰竭作為臨床研究方向，并對其療效、安全性和可行性初步評估。
1.資料與方法
1.1資料
我院2006年1月-2006年11月應用PE加高通量HDF治療26例重型肝炎患者共58次，其中男21例，女5例；年齡31～59歲，平均39.56±10.24歲.按2001年全國病毒性肝炎防治方案擬定的診斷標準進行分型分期及病原學診斷，其中急性重型肝炎5例，亞急性重型肝炎6例，慢性重型肝炎15例；重型病毒性肝炎19例（其中HBV感染17例，HBV+HCV感染者2例），慢性酒精性重型肝炎2例，藥物性重型肝炎5例。
1.2研究方法：
每日靜脈補給一定量的葡萄糖、肌苷、維生素；積極使用血制品或新鮮血漿糾正低蛋白血癥；注意糾正水、電解質紊亂，特別是低納、低鉀和低氯血癥；積極預防和治療各類并發癥；酌情使用消炎。降酶藥物；常規注射肝細胞生長素以阻止細胞壞死，促進肝細胞再生。
經深靜脈單針雙腔導管置管建立體外循環回路，PE與高通量HDF同時進行，PE結束后繼續行HDF，每次血漿處理量2000～2600ml，HF置換液量常規設置為10L，用低分子肝素抗凝，視治療時間正常劑量追加。治療前常規應用地塞米松注射液5mg，異丙嗪，葡萄糖酸鈣。置換血漿流速與廢棄流速為1:1，每補充1000ml血漿加用質量分數為10%葡萄糖酸鈣10ml，超濾量視病情而定，結束前補充人血白蛋白10～20g，不使用魚精蛋白。
觀察癥狀、體征：觀察治療前后精神、食欲、腹脹、呃逆、黃疸、體溫和有無出血等，記錄治療中不良反應；實驗室檢測：治療前和治療結束檢測血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DB IL）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、凝血酶原活動度（PTA）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、直接膽紅素（DBIL）、總膽汁酸（TBA）等。
1.3療效判斷標準
顯效：癥狀消失，黃疸消退，TBIL≤20µmol.和ALT、AST均≤40U/L；有效：癥狀消失或緩解，并發癥控制，TBIL下降超過治療前的50%； 無效：癥狀無緩解，加重甚至死亡。
1.4統計學方法
指標檢測結果用均數±標準差（?±s）表示，t檢驗，P＜0.05的差異有顯著的統計學意義。
2:結果
2.1臨床癥狀
26例患者臨床癥狀均有不同程度的改善，食欲增加，乏力改善，精神好轉，意識轉清，尿量增多，黃膽消退，腹脹減輕，或呃逆停止，其中以食欲、黃疸消退，意識狀態改善最為顯著，意識改善最早，可見于術后2h,多數癥狀治療后8～12 h開始，24～48 h達到高峰，72～96 h后約23%的患者癥狀有所回復，但明顯輕于治療前。本組患者無一例術中死亡，臨床痊愈21例，3例因經濟原因自動輒院，2例拒絕再次行人工肝治療后病情加重死亡。
2.2 不良反應
術中出現寒戰發熱3例次，皮膚搔癢及蕁麻疹4例次，考慮與血漿過敏有關，對癥處理后緩解；未見大出血、休克、心力衰竭、肺水腫及分離器凝血等嚴重并發癥，所有患者均耐受良好，無因特別不適或不良反應而中斷治療者。26例接受人工肝治療患者中，21例治療后30～36d內復查肝炎病毒指標，除原病毒感染標志外，均無重疊新病毒感染。
3討論
人工肝輔助治療是近年來逐步開展的一種治療重型肝衰竭的新的治療手段，包括生物人工肝及非生物人工肝。人工肝由于其核心部分即生物反應的交換效率欠成熟，是目前和未來一段時間亟需解決的問題；而非生物人工肝隨著醫用生物材料的快速進步和應用技術的逐步完善，在我國今后的過渡階段中將起到極其重要作用。目前非生物人工肝技術國內外以PE應用最多。從理論上講，PE具有在補充血漿成分的同時將蓄積的作用于中樞神經的毒性成分清除掉的作用，但國外相關研究卻發現這種作用較弱，不能阻止嚴重肝衰竭患者昏迷的進展及逆轉肝昏迷。我們曾觀察了5例行單獨PE治療的急重型肝衰竭患者，2例術后出出了肝昏迷。本研究中采用PE加高通量HDF，臨床觀察證實具有如下優點：①能有效的將大、中、小分子的物質清除，增加置換的血漿量，改善患者的中毒癥狀，生化指標，減少腎衰竭、出血等并發癥，增強治療效果。②不良反應少見，術中除寒戰、發熱、皮膚瘙癢及尋麻疹外，未出現嚴重并發癥，術后追蹤檢查肝炎病毒，均無重疊新的病毒感染。由于開展時間短，觀察病例少，本療法對重型肝炎的其他實驗室指標的影響及其安全性等方面，還需進一步觀察研究。
